Foro Medico Nicaraguense

Por la Instalación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua

CAPÍTULO I. MEDICINA INTERNA Y ENDOCRINOLOGÍA
Hipoglucemias Facticias

Los trastornos facticios son el resultado de un esfuerzo deliberado por el paciente o por una persona próxima a él para crear la impresión de una enfermedad concreta. Una forma particular de este problema es el trastorno facticio «por poderes», en el que el paciente produce intencionadamente signos o síntomas de una enfermedad en una persona que está a su cargo.
El ejemplo más frecuente suele ser el de una madre que provoca una sintomatología determinada en su hijo, mediante administración de medicamentos, infección de heridas, simulación de fiebre, entre otras.
Estos casos deben diferenciarse de los trastornos facticios.
Dentro del campo de la medicina interna y la endocrinología podemos encontrar diversas patologías susceptibles de ser imitadas: como hipoglucemias, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, feocromocitoma, síndrome de Bartter, diabetes insípida, entre otras. La administración de hormona exógena o su adición a una muestra de orina suelen ser los procedimientos más habituales para simular estas enfermedades. La hipoglucemia facticia se define como la simulación de un trastorno hipoglucémico mediante la administración de un medicamento o la manipulación de los resultados de laboratorio.
La primera descripción de esta patología data de 1947, cuando se descubrió que jóvenes con diabetes mellitus insulinodependiente «inestable» provocaban sus hipoglucemias mediante la administración subrepticia de insulina.
Para demostrarlo, encontró envases de insulina que las pacientes mantenían ocultos y los marcó con fósforo radiactivo, que apareció en la orina de las mismas al día siguiente.
Desde entonces, el diagnóstico mediante otros procedimientos ha sido una constante en los casos comunicados; el problema se plantea si el detective médico fracasa en su investigación, pues esto puede acarrear la muerte del paciente.
Por lo tanto, se hace necesario seguir un protocolo diagnóstico riguroso y mantener siempre un alto grado de sospecha clínica en el estudio de estos enfermos. Cada enfoque presenta distintas peculiaridades en el procedimiento diagnóstico: Así tenemos hipoglucemias facticias por sulfonilureas, o sea por pastillas para la diabetes; además hipoglucemias facticias por inyecciones de insulina, e hipoglucemias facticias por manipulación de los resultados de laboratorio.
La hipoglucemia facticia por sulfonilureas se encuadra dentro del hiperinsulinismo endógeno, término que engloba varias entidades patológicas.
Estos medicamentos son secretagogos de la célula beta del páncreas que actúan sobre un receptor específico de dicha célula, lo que da lugar a la liberación de insulina tanto en diabéticos tipo 2 como en sujetos sanos. Las sulfonilureas o antidiabeticos orales son una causa frecuente de ingresos hospitalarios por hipoglucemia.
En una investigación de 1.418 casos de comas hipoglucémicos por medicamentos, se refieren 842 casos inducidos por pastillas tipo sulfonilureas, 100 por combinaciones sulfonilurea más otro medicamento hipoglucemiante.
El resultado de estos episodios habla por sí solo: muertes y pacientes con secuelas neurológicas irreversibles. La mortalidad en otras series también se aproxima al 10%.
En una serie de pacientes en Estados Unidos se recogen intentos de suicidio por estos medicamentos la mayoría en mujeres entre 17 y 33 años, con una elevada morbimortalidad.
En las páginas de sucesos ocasionalmente aparecen homicidios o intentos de homicidio mediante administración de pastillas de sulfonilureas.
Una revisión de los casos clínicos en los últimos años permite constatar un incremento en el número de pacientes con hipoglucemia por ingesta facticia o inadvertida de sulfonilureas, lo que puede significar un aumento real de la incidencia o una mejor evaluación de los pacientes con hipoglucemia inexplicada.
La incidencia real de la hipoglucemia facticia por sulfonilureas se aproxima a la del insulinoma o tumor de las células productoras de insulina: un caso por millón de habitantes y año.
En relación a la clínica, las características de los pacientes con hipoglucemia por administración inadvertida y por ingesta subrepticia de sulfonilureas son completamente distintas.
En el primer caso, existe una sustitución accidental de una medicación por la sulfonilurea, generalmente favorecida por la similitud de los nombres comerciales o genéricos, en otras ocasiones el paciente toma por confusión el tratamiento antidiabético de un familiar. Por ello, este tipo de hipoglucemias es más frecuente en personas de edad avanzada, con problemas visuales o cognitivos.
Por el contrario, los rasgos más frecuentes en los pacientes con hipoglucemias facticias son: persona joven, sexo femenino, trabajo relacionado con el sector sanitario, antecedentes familiares o personales de diabetes mellitus tipo 2 y antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica o trastornos de la personalidad. La edad media de los casos comunicados es de 30 años, significativamente menor que la habitual en los pacientes con tumores como insulinoma (41 años). El cuadro clínico de una hipoglucemia por administración inadvertida de sulfonilureas o antidiabéticos orales suele corresponder a un episodio aislado de neuroglucopenia en una persona de edad avanzada, polimedicada y que convive con una persona diabética. Por el contrario, la clínica de una hipoglucemia facticia es generalmente indistinguible del hiperinsulinismo orgánico y, aunque algunos autores apuntan diferencias en el inicio de los síntomas, como gradual en el insulinoma, y brusco en la hipoglucemia facticia, o en su distribución horaria; coincidiendo con períodos de ayuno en el insulinoma y de aparición errática en la de tipo facticia.
La hipoglucemia facticia por sulfonilureas representa un reto diagnóstico y terapéutico para el clínico. Si no se sospecha y detecta precozmente originará la realización de múltiples determinaciones analíticas, técnicas de imagen y procedimientos invasivos, llevando en los casos más extremos a la práctica de una cirugía pancreática radical.
El diagnóstico de hipoglucemia facticia o accidental por sulfonilureas se lleva a cabo en varias etapas:
confirmación de la hipoglucemia; diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno, y diagnóstico diferencial. El estudio de estos pacientes puede iniciarse en dos situaciones distintas: a)coincidiendo con la presentación de un episodio hipoglucémico agudo, ya sea en urgencias o con el paciente hospitalizado por otro motivo, y b) de forma ambulatoria.
El momento idóneo para efectuar las pruebas diagnósticas de laboratorio en los pacientes con hipoglucemia espontánea es la presentación clínica. Una glucemia en sangre venosa menor de 50 mg/dl, tanto en niños como en adultos, acompañada de síntomas neuroglucopénicos que revierten tras la administración de glucosa, confirma el diagnóstico de hipoglucemia. La aparición de síntomas neurogénicos o autonómicos, en lugar de neuroglucopénicos plantea un diagnóstico de sospecha; si la glucemia está entre 50 y 60 mg/dl pero existen en la historia clínica episodios previos compatibles con hipoglucemia se establece también un diagnóstico de sospecha.
En estos dos últimos casos debe objetivarse en otro momento el cumplimiento de todos los criterios, de forma espontánea o mediante test de ayuno, para confirmar el diagnóstico.

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Comentario

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Comentario de Dr. Edward Incer B el julio 15, 2010 a las 10:06am
Dra. Gioconda Cajina López
Estoy de acuerdo con usted la mayoria de los casos son los que conocemos como
"HI" y es por falta de ayuda comprension y afecto.

Saludes

Dr. Daniel Incer
Comentario de Gioconda Cajina López el julio 13, 2010 a las 9:47pm
Dr. Incer, los trastornos facticios se dán en el curso de una enfermedad neurótica de tipo histérica, como mecanismo de defensa frente a la violencia social. El médico puede mejorar esta patología, siendo comprensivo y preocupado por el medioambiente del paciente, dandole ánimos para que intente cambiar las condiciones anormales, sea en el trabajo o en su familia. La sociedad busca en sus medicos un balsamo para tanta opresión, aliento para seguir viviendo. Un paciente que se le diagnosticó hipoglicemia, había estado en ayuno por 16 horas tomando Omeprazol, un buen internista se lo diagnosticó de entrada, pero otro internista más complicado le ordenó un TAC cerebral, que salió normal. También se presentan casos de diabéticos que ingieren alcohol que tambien es hipoglicemiante. El Haloperidol y los IMAO, son hipoglucemiantes, y muchos medicamentos más. Para diagnosticar un trastorno facticio necesitamos ganarnos la confianza del paciente.

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