Foro Medico Nicaraguense

Por la Instalación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua

A propósito del acontecer relacionado a demandas y condenas para los profesionales de medicina, comparto el contenido de una presentación que hice en un diplomado. Me parece que deja claro que las responsabilidades no son exclusivas de los médicos si no que también de las instituciones que en el afán por "contener los costos", establecen limitaciones (en forma de regulaciones) al quehacer de los médicos:

Gestión clínica y conflicto de intereses

Antecedentes

• El compromiso ético que se expresa en el «Juramento Hipocrático» ha sido el más reverenciado. De ahí deriva el principio supremo de la actividad médica o de salud que ha sido el de “favorecer y no perjudicar”. Evolucionó a los llamados principios de “beneficencia” y de “no-maleficencia”: frente a un conflicto, es preciso priorizar como criterio de decisión el bien del paciente o, al menos, no dañarle

¿El problema? Durante siglos se entendió que es el médico quién debe discernir cuál es el bien del paciente

• Así, el principio de beneficencia configuró el paradigma tradicional del paternalismo médico, que en una de sus formas extremas es el rechazo, por el propio bien del paciente, de sus deseos y opciones, aun tratándose de una persona con información y capacidad adecuada de decisión
• El principio de beneficencia, interpretado por los profesionales, fue el que comandó durante muchísimos siglos el modo de entender la toma de decisiones en la práctica de la medicina
• El principio de beneficencia viene sufriendo una serie de percances que amenazan con destronarlo o al menos obligarlo a compartir el sitial que ocupa. Hay la sensación de que se terminará entendiendo que el “bien del paciente” –al que es preciso “favorecer y no perjudicar”– debe ser interpretado de otra manera.
• De hecho, hay otros dos principios, que también hacen su esfuerzo por situarse en el podio, los de autonomía y justicia, porque otros actores pugnan por ascender a ese sitial: los pacientes y los gerentes o directivos de las instituciones de salud
• Nuremberg (1947) generó un movimiento llamado de emancipación de los pacientes, que ha traído entre otras cosas la doctrina del consentimiento informado. El principio original ha de complementarse con la noción que el paciente tiene de su propio bien (lo que caracteriza a la ética médica de los 60’s y 80’s, es la incorporación del principio de autonomía)
• Las opciones personales del paciente deben ser atendidas y, en caso de conflicto entre los principios (beneficencia y autonomía), debe primar el de autonomía. “Al establecer prioridades, las preferencias del paciente son la categoría ética de más peso en el encuentro entre el médico y el paciente”
• En los 80’s, además de la autonomía, incursiona la economía, desde que la medicina pasa a ser asunto público, lo que incrementan los gastos en salud de modo acelerado y alarmante. La atención pasó a ser asunto de justicia social en lo que toca a la distribución y asignación de recursos en salud
• De entre las múltiples respuestas destaca la del “mínimo decente”, el intento de determinar unos mínimos de justicia moralmente exigibles que garanticen la atención en salud básica igual para todos, que chocan con la escasez de recursos, obligando a enfrentarse a los problemas de financiamiento y gestión de los recursos de salud
• El crecimiento explosivo e ininterrumpido de los costos –otra característica de la medicina actual– y la imposibilidad de contenerlos en una sociedad consumista, hicieron pensar que la situación sería insostenible
• Nació la “economía de la salud”, que se propuso introducir la racionalidad económica en este campo
• Los problemas de financiamiento y gestión irrumpieron con fuerza en el mundo de la salud y la racionalidad económica se convirtió en un ingrediente de la preocupación bioética, precisamente por razones de justicia
• Tras una etapa de expansión y desarrollo acelerado del gasto en salud (70’s y 80’s) y otra de contención o reducción de costos (80’s), primó la evaluación de las prácticas clínicas y la responsabilidad empresarial y profesional. Esto principalmente porque la gestión del bien “salud” y la relación entre los profesionales de la salud y los pacientes se vive cada vez más en un medio hospitalario, administrado por alguna entidad estatal o bien convertido en una empresa de salud
• Los cambios desencadenaron mundialmente un intenso proceso de revisión de la autonomía y regulación de la profesión médica y sus relaciones con la sociedad y el Estado

La medicina gestionada

Con el término “medicina gestionada” (Managed Care) se alude a los diferentes modos de introducir el mercado y la empresa en el mundo de la salud, lo cual puede ser necesario, pero siempre que queden claros los costos y a costa de qué se invierten, porque puede haber costos que rebasen todo precio y pongan en peligro justamente las metas que dan sentido a la actividad de la salud, valores éticos que marcan el límite de lo moralmente aceptable

• La economía y la gestión empresarial han tenido un papel relevante en el desarrollo de la medicina hoy día, e igualmente la justicia sanitaria exige la eficiencia. Sin embargo, el giro favorable al mercado y la privatización para contener el gasto, tal como se ha producido, tiende a convertir la medicina en una mercancía y pone en peligro sus valores éticos sustanciales

¿Será que las innovaciones de la gestión empresarial destruyen la relación fundamental de confianza entre el médico y el paciente?

• Si el médico se convierte en gestor de recursos y en controlador del gasto y si se establecen incentivos y sanciones proporcionales al ahorro o al gasto, cabe sospechar que el médico se verá obligado a actuar como un “agente doble”, que mirará tanto por las necesidades del paciente como por reducir los gastos de salud. Surgen así conflictos entre la medicina gestionada y las tradiciones éticas médicas (beneficencia y autonomía)
• Si la medicina gestionada quiere actuar por razones de justicia, por razones éticas, tendrá que evitar destruir valores propios de las profesiones de la salud, como es el caso de la confianza en las relaciones terapéuticas, puesto que al desvirtuarlas estará corrompiendo las relaciones profesionales, lo que irá en perjuicio de la propia asistencia y eficiencia
• No todo consiste en reducir el gasto; para que la gestión sea legítima y justa es preciso saber por qué, cómo y para qué

Conflicto de intereses

• El conflicto es parte natural de las relaciones humanas, puesto que surge de las diferencias e incompatibilidad de intereses, percepciones u objetivos entre dos o más personas

«Se origina en aquellas circunstancias en que el juicio profesional en relación con su interés primario, como puede ser el bienestar del paciente para el clínico o la validez de la investigación para el investigador, o el interés educativo o asistencial, se ve influenciado indebidamente o en exceso por un interés secundario, como puede ser un provecho económico (beneficio financiero) o un afán de notoriedad, prestigio personal o el reconocimiento y promoción profesional» (Thompson)

• El interés primario viene determinado por los deberes profesionales, que en el caso del médico es el bienestar del paciente y en el caso del investigador la obtención de conocimiento válido generalizable
• El interés secundario puede tenerlo el médico o el investigador en su actuación, y no tiene por qué ser ilegítimo en sí mismo, (avanzar en la carrera académica) o, incluso, puede ser de índole altruista (conseguir fondos para ulteriores investigaciones sobre enfermedades “huérfanas”). El problema es que estos intereses secundarios pueden adquirir un grado problemático de influencia en la toma de decisiones

¿Qué es necesario para que se dé un conflicto de intereses?

• La relación médica es un tipo de relación fiduciaria, en la que el profesional médico ostenta un poder que deberá utilizar para promover el bienestar del paciente
• Para que exista un conflicto de intereses deberá existir un tipo de relación fiduciaria (relación médica, docente, investigadora) con un interés primario claramente definido que debe dirigir la toma de decisiones
• Se establece el conflicto cuando en el proceso decisional entran a considerarse uno o varios intereses secundarios (prestigio personal, reconocimiento académico, promoción, incentivos económicos), que pueden determinar acciones alejadas o contrarias a los intereses profesionales primarios

¿Por qué es problemático que se dé un conflicto de intereses?

• Estos intereses en conflicto nunca son equivalentes desde un punto de vista ético, ya que la relación profesional entre el médico y el paciente o entre el investigador médico y los sujetos está fundamentada precisamente en sus intereses primarios
• La presencia de un conflicto de intereses no supone por sí misma que se producirá un desenlace incorrecto éticamente, pero es evidente que incrementa su posibilidad. Además, que la sociedad constate que no es correctamente manejado mina la confianza en la asistencia médica y en la investigación clínica, y evidentemente la viabilidad futura de ambas

¿Qué pasa con la relación clínica?

• La irrupción en el mundo sanitario de muchos otros actores no sólo ha generado cambios en la relación clínica, sino que también se han debilitado más las reglas tradicionales de fidelidad. Las empresas financiadoras y los proveedores institucionales han impuesto limitaciones a las decisiones médicas sobre el diagnóstico y las intervenciones terapéuticas
• Estos intereses económicos forman parte de la vida diaria; la nueva situación establecerá que los médicos deberán mantener lealtad con diversas instituciones, así como con los pacientes
• Hay nuevos mecanismos de control, incluyendo pago por adelantado, grupos relacionados con el diagnóstico, revisiones de utilización, acuerdos de proveedor preferido y diversas formas de medicina gestionada
• Estos mecanismos a menudo condicionan y reducen la fidelidad del médico hacia el paciente, a través de una mezcla de incentivos y medidas disuasorias, que a veces ponen el interés del médico en pugna con el mejor interés del paciente, produciendo serios conflictos éticos y de fidelidad
• El paciente está en una posición muy diferente cuando el médico tiene incentivos para restringir los tratamientos necesarios que cuando los tiene para ofrecer los tratamientos innecesarios
• En la última situación, los pacientes pueden obtener otra opinión; en la primera, pueden ignorar la necesidad de un tratamiento porque nadie se lo ha recomendado

¿Cuál será el principal conflicto de intereses que enfrentarán los futuros médicos o los que enfrentan los que ejercen actualmente la profesión?

• El “Managed Care” significa las dos funciones fundamentales del clínico: por un lado, su obligación de “care” y por tanto de buscar lo mejor para su paciente; por el otro, su condición de “manager”, es decir, de gestor de recursos, y la necesidad de que atienda el control del gasto
• Este es el tema de la llamada “doble agencia del médico”, el conflicto de intereses fundamental. Lo cual no quiere decir que no puedan y deban armonizarse ambas dimensiones del acto clínico
• Ése es uno de los objetivos de la bioética: ayudar a resolver ese tipo de conflictos

Síntesis en PowerPoint de artículo realizado por: Ortiz Pommier, Armando. GESTIÓN CLÍNICA Y CONFLICTO DE INTERESES. Acta Bioethica, Vol. XV, Núm. 2, 2009, pp. 157-164. Organización Mundial de la Salud, Chile

Tomado de: Redalyc. Sistema de Información Científica. Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal

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Comentario de Karen A. Bermudez R el septiembre 30, 2014 a las 9:31am

EXCELENTE PONENCIA DOCTOR. LE FELICITO.

CONTIENE TODOS LOS ELEMENTOS ETICOS EN CUANTO AL EJERCICIO DE LA MEDICINA NO SOLAMENTE EN NICARAGUA, SINO EN TODO EL MUNDO.

LAMENTABLEMENTE ESE CONFLICTO DE INTERESES Y EL PAPEL DUAL (MANAGED CARE) QUE JUEGA EL MEDICO EN ESTE PAIS ES EVIDENTE A TODOS LOS NIVELES. Y ES PRECISAMENTE ESE JUEGO DOBLE DONDE LA PRACTICA CLINICA SE VE EN CONSTANTE DISPUTA CON LOS PRINCIPIOS DE LA BIOETICA EL QUE ENTORPECE LA VISION OBJETIVA Y HUMANISTA DEL CLINICO.

CREO QUE SERIA OPORTUNO ENFATIZAR EN LOS PRINCIPIOS ETICOS QUE AUN NOS RIGEN.

SALUDOS.

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