Foro Medico Nicaraguense

Por la Instalación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua

DRA. EDITTA FALCO DE TORRES
MARTES, 18 DE ENERO DE 2011
La Dra Alison Metcalfe es Directora de los Servicios Médico Legales del Departamento de Salud de Gran Bretaña y una de sus prioridades es prevenir a los médicos de los errores que pueden producirse inadvertidamente en el ejercicio de su profesión.
Hoy vamos a compartir una de sus páginas:

"Existen riesgos ocultos para el médico cuando trata a dos tipos de pacientes
*el consultante permanente
*el paciente con una patología conocida
En ambos casos es importante recordar algunos principios
Si el paciente reconsulta, sobre todo por tercera vez, es necesario reveer el caso.. ¿Que es lo que estoy ignorando?
Si los síntomas no mejoran como era de esperarse de un paso atrás y piense ¿Que es lo que estoy ignorando?
Si usted conoce bien al paciente NO asuma que los nuevos síntomas se deben a su patología preexistente hasta que haya descartado otras causas por medio de un cuidadoso examen.¿Que es lo que estoy ignorando?
Analizaremos tres historias que representan estos problemas (casos reales que fueron llevados a juicio)

Caso 1
Un hombre de 60 años sufre un traumatismo de cráneo al resbalar en el baño y golpear su cabeza contra el suelo .
De acuerdo a su esposa quedó "Knocked out" durante un par de minutos y desorientado por un rato. Consultó en el hospital mas próximo donde no se encontraron alteraciones neurológicas y fue dado de alta con recomendaciones por escrito
En las horas subsiguientes se quejó de cefaleas y falta de memoria por lo que consultó en el hospital donde habitualmente se atendía. El Dr A. ( dado que presentaba cefaleas, amnesia y una alteración inicial de la conciencia) indica una T.C.que no mostró lesiones.
El paciente es dado de alta, tranquilizandolo pero no se le dio ninguna hoja de instrucciones para llevar.
En los días siguientes presenta letargo, náuseas y episodios de vómitos por lo que vuelve a consultar al hospital.
Allí es visto por el Dr B. residente quien lee la historia previa y la TC y lo da de alta con diagnóstico de gastroenteritis viral, asegurando que sus síntomas no tienen relación con el traumatismo.
Al día siguiente está peor y reconsulta en el mismo hospital donde lo ve el Dr C.
Esta vez el paciente no menciona el traumatismo presumiendo que no guarda relación con sus síntomas y que el Dr C de todos modos tendría acceso a su historia. El Dr C indica una ecografía abdominal que es normal y lo da de alta.
En los días subsiguientes el paciente sigue sintiéndose mal, pero decide no volver al hospital ya que le habían asegurado repetidamente que tenia una enfermedad viral.
Dos semanas mas tarde visita a su medico personal presentando vómitos persistentes y debilidad en ambos miembros inferiores . Este solicita una resonancia magnética que muestra dos hematomas subdurales. Es operado de urgencia con buena evolución y sin secuelas.
La familia demanda al hospital.
Los expertos fueron críticos respecto al tratamiento recibido
1-El Dr.A debía haber dado instrucciones por escrito al alta con los síntomas que indicarían la necesidad de una reconsulta.
2- El Dr B.debería haber repetido la TC sabiendo que la producción de un hematoma intracranial es un proceso dinámico.
3- El Dr C. no realizó un examen concienzudo ni leyó la historia anterior.
El hospital llegó a un acuerdo financiero con la familia por una suma moderada

Lecciones aprendidas
Todos los médicos deben estar atentos a las "banderas rojas" signos de peligro en los pacientes con traumatismo craneano.
Todos los pacientes con TCE deben ser provistos con una hoja de instrucciones y alertas sobre la necesidad de volver a consultar.
Es importante hacer una anamnesis concienzuda y verificar la información que da el paciente. Evite sacar conclusiones basado en las consultas previas
Los pacientes pueden erróneamente creer que los médicos disponen automáticamente de toda la información que les atañe. Encargese de buscar resultados y anotaciones que pueden no haberle llegado.
El hematoma subdural se subdiagnostica con cierta frecuencia,

Caso 2
Una paciente de 42 años sometida a cirugía biliar laparoscópica (que se había realizado sin incidentes ) relata pocos minutos antes de ser dada de alta dolor precordial, angustia y disnea.
Los síntomas habían desaparecido en unos minutos pero experimentaba ahora una sensación de claustrofobia y ansiedad por estar en el hospital. El cirujano tratante Dr A. solicitó un ECG y dijo a sus asistentes Drs C y D que controlaran el resultado, si bien el pensaba que la paciente había sufrido un ataque de pánico.Dos horas más tarde se le hizo el ECG que fue colocado en la historia clínica por la nurse. Esa misma tarde la paciente sufrió un paro cardíaco que no pudo ser revertido.El ECG solicitado y colocado en la historia mostraba muy claramente cambios isquemicos y extrasístoles.
El Dr A. admitió haber olvidado el pedido de ECG, sus asistentes Drs C y D pensaron cada uno que el otro se habría encargado de verlo
La familia reclamó y el hospital pagó una suma considerable por concepto de indemnización.

Lecciones aprendidas
No descartar complicaciones potencialmente graves.El dolor precordial requiere un riguroso análisis, El ataque de pánico debe ser tomado en cuenta después que se descartaron otras patologías.
La complicación no estaba directamente vinculada a la operación: el cirujano debió haber pedido consulta al internista
El ECG si bien fue archivado por la nurse debió haber sido controlado por el ( o los médicos)
El trabajo en equipo, la comunicación y las responsabilidades estuvieron ausentes: el Dr A debió haber indicado específicamente un responsable de controlar el ECG, dejando constancia de ello en la historia clínica.
Caso 3
Un paciente de 25 años venia siendo tratado por depresión.Sus consultas eran prologadas, discutiendo largamente sus sentimientos , el no poder trabajar y depender de sus padres.Tratado con antidepresivos era un consultante habitual del Dr A. En una oportunidad refirió dolor en el oído izquierdo pero el médico le aseguró que no teniaa importancia.Semanas mas tarde refirió que el dolor le impedía dormir, y el dr a lo atribuyó a su depresión y le restó importancia. en las semanas subsiguientes consulto múltiples médicos refiriendo el mismo dolor, que describía similar a un dolor de dientes. Fue tratado como una otitis externa, con spray de esteroides, y como otitis interna, con varios antibióticos sin mejoría. Los médicos que lo vieron atribuyeron esto a su depresión y aumentaron la dosis de antidepresivos.
En las semanas siguientes apareció congestión nasal y dolor en el cuello pero el Dr A que volvió a controlarlo lo atribuyó a la misma depresión.
Ocho meses mas tarde no podía tragar líquidos ni solidos y en el hospital donde consultó se efectúa una TC y una RM que muestran un gran tumor en la nasofaringe izquierda y base de cráneo que invade el hueso y llega a la fosa pituitaria.
Recibió radio terapia paliativa pero el diagnóstico era terminal.
El paciente reclamó contra el Dr A y recibió una compensación moderada.

Lecciones aprendidas
Los síntomas solo se pueden atribuir a causas psicológicas después que se excluyen las causas orgánicas.
El riesgo de soslayar patología orgánica en pacientes con problemas mentales es real.
Una cuidadosa anamnesis y detallado examen físico son esenciales
Los pacientes regulares que consultan frecuentemente corren el riesgo de ser etiquetados y el diagnóstico cerrado.
Cuando aparece un nuevo síntoma no atribuirlo a la condición preexistente
Los síntomas que no desaparecen sino que progresan deben ser investigados concienzudamente

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Comentario

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Comentario de Jaime Alfaro Zamora el enero 20, 2011 a las 11:15am

Hola, amigos totalmente de acuerdo con mis colegas.

De todos estos casos que cuendo uno los está leyendo dice " a sí claro estos ...." " está claro el diagnóstico" una cosa es estar en el caso y ser el tratante y otra muy distinta verlo desde afuera.

Creo que se debe realizar el manejo multidisciplinario para llegar aun mejor consenso. El pecado es suponer las cosas. Y debemos de escribir en los expedientes hasta que una mosca se paró en la hoja . Consejo de mi profesor Roberto Jiménez lo que no está escrito no es válido.

SSabemos que nuestro sistma en Salud tiene millones de años en atraso, pero gracias a Dios hemos tenido maestros preocupados por darnos el ABC de la medicina.

Mis felicitaciones a todos los colegas que trabajan con las uñas y por amor a nuestros niños y pacientes en general. y que en 1 hora deben de ver a más de 4 pacientes. Entonces que quiere el sistema una atención con calidad o numérica?

Saludos,

Jaime.

 

Comentario de Carlos Alvarez Alvarez el enero 19, 2011 a las 9:05pm
Lo que aprendi es que fuera de Nicaragua nunca tratan a los doctores A, B y C como asesinos, ademas que demandan a los hospitales donde laboran los doctores A, B y C y no al medico, en donde supongo que al final quien paga a los familiares es un seguro, o no?
Comentario de Oscar Danilo Norori Sanchez el enero 18, 2011 a las 11:27pm
Muy bueno el consejo y los comentarios de los colegas, pero debemos recordar algo muy importante una buena anamnesis y un buen examen fisico no se hace en 15 minutos y tenemos la desgracia de ser un pais no tecnologico y que gracias a nuestros maestres q tanto enseñaron y sacrificaron manejamos la clinica, pero recordemos que como ser humano tenemos la DUDA en ciertos casos, y en mi caso cada paciente que toco que son muchos en atencion primaria aunque lleve un simple resfriado comun es potencialmete mortal, por que.. punto 1 no hay  accesibilidad a medios diagnosticos, punto 2 muy baja condicion socioeconomica para cubrirlos ellos, punto 3 poco tiempo para un buen examen fisico, ante una sociedad que demanda calidez y calidad mi diagnostico clinico tengo que fundamentarlo con meedios dx, que pasa quiien los cubre, es facil santarse a juzgar dificil de quien lo vive, respeto la opinion de cada quien pero ante tantas arbitrariedades se esta usando medicina defensiva y estoy de acuerdo con la Dra hay que interconsultar dichoso el que tenga con quien en estas zonas remotas, hay que mejorar nuestro sistema de salud para mejor atencion a nuestros pacientes q tanto lo merecen,  les dejo un ejemplo a conciencia cuantos trabajamos con las uñas y un estetoscopio nada mas y Gracias a DIOS todavia no estamos presos, por que hay que ser claro en el articulo la institucion respondio pero aca es el medico o cualquier otro profesional de la salud.. hay q hacer debates sobre este tema no para dañar si no para retroalimentar.... Saludos y esforzemonos mas por esa sociedad q se levanta con auge y hacia adelante, y recordemos que la humanidad debe al niño lo mejor que puede darle.... saludos
Comentario de Diony Javier Fuentes Cortes el enero 18, 2011 a las 10:25pm
Mis humildes felicitaciones a quien ha realizado esta publicación, es la versión técnica - Científica y sencilla de abordar los problemas relacionados a los errores médicos y las demandas por mala práctica. Es importante insistir en el abordaje de estos problemas desde el punto de vista la promoción, prevención y educación contínua al gremio, para entender mejor y evitar caer en estas situaciones tan difíciles.
Comentario de Gioconda Cajina López el enero 18, 2011 a las 9:27am

Que bien que en otros paises las demandas progresan, y los medicos se retroalimentan con estos reclamos. En Nicaragua no nos damos cuenta ni siquiera de los resultados de nuestros tratamientos, el paciente se muere y la familia dice "que se lo deja a Dios". La realidad nuestra es muy diferente a la de Europa, en los 3 casos que documenta la Dra. Metcalfe, se dan por falta de comunicacion de los medicos, que sin darle credibilidad a los sintomas, que al final no eran subjetivos, tenian causa organica. Leccion que hay que aprender: 1. Los medicos estamos negando la realidad, mecanismo de defensa primitivo, no creerle al paciente. 2. La tecnologia no puede superar a la clinica, confiemos en nosotros mismos. 3. El diagnostico psiquiatrico que lo haga el Psiquiatra, hay que interconsultar, aunque sea telefonicamente al colega.

Les recomiendo a los Cardiologos, no excederse en examenes costosos, cuando se sospecha de un trastorno neurotico, los "ataques de panico" en una sociedad con historia reciente de guerra, con importantes niveles de violencia domestica, en muchos casos tienen una causa real de amenaza a su vida, en los congresos incluyan temas de psiquiatria. En la medida que la vida se vuelve mas compleja, dependiendo de tecnologia para todo, nuestra personalidad se va reduciendo, y nosotros nos vamos sometiendo.

Comentario de Nelcys René Menocal Barberena el enero 18, 2011 a las 8:51am

La Consejera que no es médico tiene razón.  Lecciones aprendidas reales.

Me gustó y desearía que continuemos recibiendo este tipo de artículos.  Lo escribió una Doctora. 

No me gustan los artículos escritos por un periodista, el cual sólo ve el lado amarillista.

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