Foro Medico Nicaraguense

Por la Instalación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua

Introducción y objetivos

Según refieren estudios previos, entre los pacientes esquizofrénicos la mortalidad relacionada con la enfermedad cardiovascular tiene una incidencia del doble en comparación con la población general. Esto se relacionaría con la alta prevalencia, entre estos pacientes, de factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, el tabaquismo y la diabetes mellitus tipo 2 (DBT2).

El síndrome metabólico (SM), síndrome X o síndrome dismetabólico incrementó su importancia en los últimos años, porque produce un marcado aumento del riesgo cardiovascular. Se define por la presencia de 3 o más de los siguientes criterios: circunferencia abdominal > 102 cm en los hombres u 88 cm en las mujeres, concentración sérica de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) < 40 mg/dl para los hombres o 50 mg/dl para las mujeres, trigliceridemia en ayunas > 150 mg/dl, glucemia en ayunas > 110 mg/dl o DBT manifiesta y presión arterial > 130/85 mm Hg, utilización de fármacos antihipertensivos o ambos. La prevalencia estimada de SM en los EE.UU. es del 27%, con mayor incidencia entre los individuos de 60 años o mayores y en la población hispánica. Además, las mujeres hispánicas o negras presentaron una prevalencia mayor aun.

Existe abundante bibliografía sobre la posible correlación entre la presencia de DBT2 y esquizofrenia. Se sugirió que el tratamiento con antipsicóticos se asocia con un riesgo elevado para presentar DBT2, cetoacidosis diabética o ambas. En varios países desarrollados, la prevalencia de DBT2 entre los pacientes esquizofrénicos sería del doble en comparación con la población general, y la de SM sería aun mayor. El porcentaje de pacientes tratados con antipsicóticos que presentan SM es, según lo referido en un estudio previo, del 40.9%, con una incidencia mayor entre las mujeres. En otro trabajo se informó una incidencia 2 a 4 veces superior entre los pacientes esquizofrénicos en comparación con la población general, mientras que en un estudio estadounidense, la prevalencia hallada entre los pacientes con trastorno esquizoafectivo fue del 42.4%. Sin embargo, la cantidad de individuos incluidos en numerosos estudios previos fue reducida y los datos respecto del papel de los diferentes antipsicóticos, limitados. Esto se torna importante al tener en cuenta la preocupación existente sobre los efectos adversos metabólicos de los antipsicóticos.

Según lo consensuado por la American Diabetes Asssociation, la American Psychiatric Association y la American Association of Clinical Endocrinologists, ciertos antipsicóticos atípicos, como la clozapina y la olanzapina, acarrearían un elevado riesgo de padecer alteraciones metabólicas. Por lo tanto, se recomienda la evaluación de los pacientes que reciben este tipo de drogas. Ante la aparición de un efecto adverso metabólico se sugiere el cambio por un antipsicótico atípico menos asociado con el riesgo del trastorno metabólico. Son necesarios más estudios acerca de este tema.

El objetivo del presente análisis consistió en examinar los efectos del cambio del tratamiento con olanzapina por risperidona en cuanto a la prevalencia de SM en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y exceso de peso u obesidad. La finalidad fue analizar el impacto del cambio de tratamiento sobre el peso y, en segundo lugar, la prevalencia de SM.

Pacientes y métodos

El presente análisis post hoc fue realizado sobre la base de un estudio previo. Los pacientes, cuyo tratamiento con olanzapina había sido sustituido por risperidona debido a la falta de eficacia o a los efectos adversos, eran obesos o estaban excedidos de peso. La edad varió entre los 18 y los 65 años. Todos cumplían los criterios diagnósticos de esquizofrenia o de trastorno esquizoafectivo presentes en el DSM-IV. Antes del inicio del estudio debían haber recibido una dosis estable de olanzapina durante al menos 30 días. Además, debían cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: puntuación total en la Positive and Negative Sindrome Scale (PANSS) de 60 a 120, que indica un cuadro de gravedad leve a moderada, motivación para la disminución de peso y presencia de DBT2 o de parámetros de laboratorio que indiquen una tolerancia alterada a la glucosa. Los criterios de exclusión consistieron en el uso de un antipsicótico diferente a la olanzapina durante los 30 días previos, agudización de los síntomas psicóticos durante los 3 meses previos, retraso mental y abuso de sustancias.

El estudio se dividió en 2 fases. La primera, de 6 semanas de duración, consistió en la interrupción, abrupta o paulatina, del tratamiento con olanzapina. Todos los pacientes recibieron 1 mg de risperidona por vía oral 2 veces por día durante los primeros 3 días y 2 mg 2 veces al día durante los 4 días siguientes. Las dosis se ajustaron al final de la primera semana según los síntomas y la tolerancia. Las dosis de risperidona permanecieron estables durante las 5 semanas restantes de la fase 1 del estudio y las 14 semanas de duración de la fase 2.

Los pacientes clínicamente estables, que habían completado la fase 1 y que aún tenían un índice de masa corporal (IMC) > 26 kg/m2 y estaban motivados para perder peso ingresaron en la fase 2. Durante la misma, fueron asignados de manera aleatoria para continuar el tratamiento con risperidona sola o con 20 sesiones de terapia conductual adicionales destinadas a incentivar la pérdida de peso.

Los pacientes que, antes del inicio del estudio, cumplían un tratamiento de al menos 3 semanas de duración con drogas diferentes a los antipsicóticos continuaron con el mismo. Además se administró lorazepam o zolpidem para tratar los síntomas de ansiedad o insomnio, respectivamente, y se contempló la indicación de antiparkinsonianos en los casos necesarios.

Los pacientes fueron evaluados durante todo el estudio en cuanto al peso, las medidas antropométricas y el IMC. Además, se realizaron diferentes análisis de laboratorio y se aplicaron la escala PANSS y la Clinical Global Impressions-Severity (CGI-S). La prevalencia de SM se evaluó al inicio de la fase 1 y al final de la fase 2.

Resultados

Se incorporaron 123 pacientes para iniciar la fase 1 del estudio. La media de edad fue de 41.1 años. El 50.4% eran hombres y el 54.5%, blancos. El IMC medio fue de 33.9 kg/m2. El 54.9% de los pacientes presentaba esquizofrenia y el resto, trastorno esquizoafectivo. Por diversos motivos, 72 pacientes entraron en la segunda fase y 50 completaron el estudio.

La dosis de olanzapina al iniciar la fase 1 fue, en promedio, de 15.5 mg/d. Respecto de la risperidona, la dosis promedió los 4.3 mg/d al final de la fase 1 y los 4.5 mg/d en la fase 2.

Se diagnosticó SM en el 52.1% de los pacientes al inicio de la fase 1, de los cuales una gran proporción eran blancos. Al finalizar la fase 1, el SM estaba presente en el 53.5% de los pacientes. La prevalencia de SM al inicio de la fase 1 fue del 50% entre los pacientes que recibieron terapia conductual y del 56.8% entre aquellos que no la recibieron. El primer grupo experimentó cambios metabólicos significativos; sin embargo, las diferencias entre los grupos no fueron sustanciales. La prevalencia de SM se redujo en los 71 pacientes sobre los cuales hubo disponibilidad de datos durante la fase 2. Mientras que al comienzo de la fase 2 la prevalencia fue del 53.5%, al finalizar, fue del 36.6%. Al reunir los datos pertenecientes a los 2 grupos de pacientes, la reducción en el peso, en el IMC, en la circunferencia abdominal y en la presión arterial resultó significativa.

Tanto los pacientes con SM como aquellos sin este síndrome tuvieron puntuaciones similares en la escala PANSS al inicio del estudio. Respecto de los participantes no afectados por SM, las puntuaciones se redujeron. En cambio, en los pacientes con el síndrome, las variaciones no fueron significativas. En cuanto a la escala CGI-S, las puntuaciones mejoraron significativamente en los pacientes sin SM, pero no sucedió lo mismo en aquellos afectados.

Discusión

De acuerdo con los resultados, la prevalencia de SM se redujo en los pacientes con sobrepeso u obesos, esquizofrénicos o con trastorno esquizoafectivo, que cambiaron el tratamiento con olanzapina por risperidona. El resultado no estuvo influenciado por la terapia conductual. Es importante determinar la contribución del tratamiento farmacológico.

Los resultados coinciden con un trabajo previo, en el cual se determinó que el cambio de un antipsicótico por otro, con menos efectos adversos metabólicos, resulta en una mejoría en los valores de los lípidos séricos y en el peso. Por lo tanto, la elección de un determinado antipsicótico atípico puede afectar el estado de salud de los pacientes.

Resulta interesante destacar que, de acuerdo con los resultados, los pacientes que no son blancos no tendrían mayor riesgo para presentar SM. Estos datos difieren de los resultados arrojados por un estudio previo, en el cual se halló una prevalencia significativamente mayor entre los pacientes blancos.

El SM fue 2.4 veces más prevalente entre los pacientes de alto riesgo tratados con olanzapina en comparación con individuos de una edad similar de la población general. El cambio por risperidona resultó en una disminución del 31.5% en el diagnóstico del síndrome en el total de los pacientes. Además, entre aquellos que no recibieron terapia conductual también se observó una disminución del 19.2%.

Dada la asociación entre el SM y el riesgo de mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares, estos hallazgos resultan importantes. Además, se sugirió la relación lineal entre el número de criterios diagnósticos para SM presentes y la mortalidad de causa cardiovascular. Los datos expuestos sugieren que una modesta mejoría en los parámetros metabólicos puede causar un cambio significativo en relación con la probabilidad de padecer SM. La mejoría luego de cambiar un fármaco por otro sugiere que algunos antipsicóticos atípicos exponen al paciente a un riesgo mayor para padecer efectos adversos metabólicos.

Un hallazgo interesante corresponde a la ausencia de diferencias significativas entre los pacientes que recibieron terapia conductual y tratados de manera convencional. Esto podría deberse al diseño del estudio. Sin embargo, en trabajos previos tampoco se obtuvieron resultados significativos. Se necesitan estudios adicionales para determinar con firmeza el papel de la terapia conductual.

En cuanto a las limitaciones del estudio, los efectos del cambio de fármaco a largo plazo no pudieron evaluarse debido a las escasas 20 semanas de duración. Además, todos los pacientes que ingresaron en la fase 2 estaban motivados para perder peso, lo cual no es representativo de la población general de pacientes esquizofrénicos con sobrepeso. Por lo tanto, son necesarios estudios adicionales al respecto.

Conclusiones

El cambio de olanzapina por risperidona en pacientes esquizofrénicos o con trastorno esquizofreniforme con obesidad o sobrepeso se asoció con una disminución significativa de la prevalencia de SM.

Ref: PSIQ

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