Foro Medico Nicaraguense

Por la Instalación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua

Se trata de una paciente de 37 años, que ha tenido 4 hospitalizaciones por la misma causa, actualmente con 2 meses de estancia hospitalaria, en determinada unidad asistencial para el manejo de su problema medico oncologico, la paciente por las caracteristicas de su enfemedad concomitantemente puede convivir con dolor, que ha sido manejado con dosis de Ibuprofeno po, ketorolac Im, con buena respuesta terapeutica, hasta hace un mes, cuando durante las noches se queja de intenso dolor en el bajo vientre, persistiendo hasta altas horas de la madrugada, la paciente ha sido medicada con dosis de Morfina de 10 mg, durante algunas semanas, debido a la presencia de dolor persistente, que se acompañaba con sintomas vegetativos, como diaforesis, nauseas, mareos, taquicardia, mas alteraciones de conducta como irritabilidad, ansiedad, inquietud, que llego a marcarse con conducta desorganizada ya que se desnudaba en los pasillos, "para que le pusieran la inyeccion que le quita todos los sintomas y le hace dormir rico y le devuelve el hambre" La paciente fue interconsultada con psiquiatria, quien al realizar examen mental, encuentra una paciente irritable, quejumbrosa, referencial al personal medico y paramedico, negativista, con poca colaboracion a la entrevista, refiriendo que  " esos doctores no me quieren poner la morfina, son malos, es solo conmigo, no me creen que el dolor me da en las noches nada mas, pero si me ponen la inyeccion todo se me quita" " yo no les molesto en todo el dia, pero que me ponga mi morfina", por lo que la paciente es valorada en conjunto con algologia y se le deja un esquema de morfina 5mg y haloperidol inyectable por 3 dias, con diazepam PRN Im.

La paciente tiene una mejoria franca, se le va disminuyendo paulatinamente la dosis de morfina a 2,5 mg, hasta retirar, durante este tiempo, la paciente se aseguraba yendo a la estacion de enfermeria que la inyeccion aplicada fuese morfina" porque no queria que le inyectarn agua", posteriormente se deja con dosis oral de diazepam y haloperidol, mas analgesia paliativa con tramadol como  opioide sustituyente( no estaba disponible en farmacia)  con empeoramiento progresivo del cuadro, retorno y empeoramiento de los sintomas. Posteriormente se le reinstauro sin cumplimiento de la orden de Psiquiatria: No Morfina,gestionar con trabajo social o familia Tramadol( Indicacion hecho en conjunto con Algologia) reinstauraron inicialmente 10 mg y posteriormente 20 mg de morfina, unicamente en las noches " cuando inicia el dolor y tengo que perseguir al doctor para que me inyencten"

Entre los antecedentes medicos hay TCE con lesion permanente a nivel del rostro, hace 17 años, sin perdida de conocimiento asociado, no hay otros procesos importantes excepto el oncologico en mencion, que cabe señalar esta es III etapa.  Tambien menciono que hay 3 embarazos con partos vaginales

Entre los antecedentes familiares, no hay datos de importancia,  en sus habitos toxicos con uso  importante de licor y cigarro desde 14 años donde inicia conducta disocial al integrarse a grupos juveniles que realizaban conductas violentas,  hasta 21 años que  en su primer embarazo, segun lo referido por la paciente, fecha en la que abandona dicha actividad.

Espero su retroalimentacion, Gracias.

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Respuestas a esta discusión

Hola Cynthia, está muy interesante el caso.

Lo que no me queda claro es cómo quieres que los lectores te retroalimentemos, si comentamos el abordaje terapéutico hecho, o si proponemos otro, cual sería la conducta adecuada a seguir, etc.

Hola Ben,  Feliz Navidad, un  gusto saludarte, mira he dejado la discusión abierta para la retroalimentación, ya sea en el manejo realizado o en el que pudo seguirse como alternativa, gracias por tu respuesta en tu caso me gustaría saber que hacen ustedes allá en España, aquí en el país tenemos protocolos que marcan la conducta a seguir y el medico los aplica traducido a nuestra realidad.

Actualmente en Nicaragua a nivel de los hospitales generales, y aun mas en los centros de salud, tanto de la capital como del área periférica, la salud mental  esta siendo atendida en algunas áreas por psicología, trabajo social, y en muy pocas unidades por un especialista en psiquiatría, sin embargo se realizan interconsultas con el hospital de referencia nacional y los médicos de este acuden a solventar la demanda a la área que lo necesita, cada año egresan mas especialistas y poco a poco la salud mental de la población se esta atendiendo de manera mas efectiva, creándose equipos multidisciplinarios de atención.

La situación del país ha ido progresando por que existen nuevas alternativas, de  adquirir medicamentos a través del seguro social, cuando eres asegurado y cotizas ante el inss, sin embargo aquellos pacientes que no cuentan con este beneficio siguen sujetos ya sea al sistema publico de salud o a la medicina privada.

Esta paciente es de escasos recursos, y estaba siendo atendida por la patología ya mencionada nivel publico, a pesar de que se cuentan con una lista básica de medicamentos, hay ocasiones que desgraciadamente el área en ese momento no esta abastecida, y es cuando los especialistas debemos implementar  otros fármacos presentes en ese momento en la farmacia también coadyuvantes aunque no los de primera elección según el caso.

En esta paciente que era atendida por un especialista  en salud mental, se atendió de acuerdo al protocolo de actuación del uso de sustancias basándose en los criterios del DSM IV y siendo apoyado por otras áreas importantes como medicina interna, algologia, ginecología para su comorbilidad medica. Durante sus episodios de agitación se manejo con dosis IM de psicofármacos con buena respuesta terapéutica, en la unidad asistencial en mención a pesar que el personal de enfermería no esta entrenado para el manejo de este tipo de pacientes se  manejo exitosamente bajo la atención del equipo mencionado, sin embargo la paciente realizaba conductas desorganizadas lo cual ponía con crisis de ansiedad a las otras pacientes de la sala, no existiendo desgraciadamente en el lugar un espacio dedicado a este tipo de pacientes, por lo que se toma la decisión de movilizarla para estabilizarla de su condición de salud mental a la institución de referencia nacional  y posteriormente ofertar un centro de rehabilitación.

Esto no pudo ser llevado a cabo por las normas del hospital de referencia nacional donde por ser una paciente de cuidado medico, se dejaría en una sala especial, bajo el cuidado de un familiar y el personal medico y paramédico. La paciente no cuenta con un familiar acompañante, por tanto no se concreto la coordinación y  se continúo manejando sus crisis como inicialmente se menciono, estabilizándose  estas, utilizándose la morfina para “sus crisis de dolor” las cuales llaman la atención por ser en horarios de la noche y la madrugada, no teniéndolas durante el día, con o sin la aplicación de morfina,  pero persistiendo los síntomas vegetativos hasta que se utilizaba el mencionado fármaco, a dosis crecientes, inicialmente psiquiatría y algologia concuerda en prescribir 5mg, luego 2,5 etc hasta retirar pero por la otra parte del equipo se prescribía PRN hasta dosis de 20 mg, ya que el tramadol como sustituyente no estaba disponible en farmacia. Se llega a un acuerdo por parte del equipo de la paciente lográndose disminuir los PRN para iniciar la desintoxicación  y se  maneja con psicofarmacos  con buena respuesta terapéutica, la paciente logra estabilizarse se le oferta la rehabilitación la cual rechaza, se deja constancia en expediente y es egresada al estabilizar el cuadro medico con seguimiento ambulatorio por salud mental.

 

En España tenemos una Unidad de AGUDOS DE pSIQUIATRIA , PARA TRATAR ESTOS CASOS SEGUN EL PSIQUIETRA VE, Y SE DEJA INTERNADO HASTA SU TOTAL RECUPERACIO, A MI PARECER SE VE UNA ADICCION A LA HEROINA, AUNQUE ES UN DIFICIL CASO DE TRATAR ,Y EN MI OPINION NECESITARIA UN TRATAMIENTO DE AOPYO PSICOTERAPEUTICO.

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