Foro Medico Nicaraguense

Por la Instalación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua

DRA. EDITA FALCO DE TORRES   
JUEVES, 02 DE FEBRERO DE 2012
 
Un " moretón"...
 
El paciente, un taximetrista  de 30 años,sin antecedentes patológicos  sufre un accidente de tránsito cuando detenido con su coche frente a una luz roja  es embestido por otro vehículo desde atrás.
El cinturón de seguridad  impactó en su pecho determinando una pequeña abrasión y un hematoma.
La intensidad del impacto no determinó daño en ninguno de los vehículos y al no sentir dolor el paciente re asumió su tarea como de costumbre.

 

Al día siguiente se despertó con dolor en el hombro y la parte superior del pecho, en la zona donde lo había sostenido el cinturón de seguridad. 
El dolor no era intenso y sin caracteres específicos, no obstante lo cual consultó en la emergencia del hospital local.
Fue examinado cuidadosamente por el médico, quien comprobó que su ritmo cardíaco y presión arterial eran normales, así como el examen torácico. De todos modos solicitó una radiografía de tórax en la que no se comprobaron anomalías.El médico le aseguró que era un dolor causado por la contusión y que desaparecería despues de algunos días y le indicó ibuprofeno. 
En los siguientes cinco días fue visto por tres diferentes médicos quienes lo examinaron cuidadosamente, registraron su presión arterial, pulso, examen torácico y cardiovascular dejando claras anotaciones en la historia clínica.
Cada uno de los médicos le indicó un calmante mas poderoso y le aseguró que sufría por dolor músculo esquelético provocado por la contusión sufrida.
Seis días después del accidente el paciente está febril, desorientado,y al llegar a la emergencia se comprueba que está hipotensivo, taquicárdico con baja saturación de oxígeno.
El médico comprueba en ese momento la existencia de un hematoma que aumenta de tamaño en la hora siguiente. 
Con diagnóstico de fascitis necrotizante es llevado a sala de operaciones para debridamiento pero fallece  dos días después en el  CTI

La demanda

  • La viuda entabla demanda contra todos los médicos que lo habían asistido
El juicio de los expertos
  • Después de haber revisado las historias clínicas de cada médico los expertos no encontraron elementos de una atención subestandar
Puntos de interés
  • Una muerte inesperada deja  una  serie de interrogantes que pueden estar afectados  por la  percepción de los deudos 
  • Una cuidadosa historia clínica es invalorable para demostrar que se proporcionó el cuidado razonable
  • En este caso en particular cada uno de los médicos había documentado prolijamente la historia clínica. De no haber sido así se establecería la duda sobre omisión de algún síntoma.
  • Demandas y reclamaciones pueden suceder  a pesar de hacer las cosas lo mejor posible
  • Es de buena práctica tratar a cada paciente como si fuera la primera vez que consultan, los diagnósticos previamente realizados por otros colegas pueden dar una falsa sensación de seguridad
  • Piense y repiense al paciente si este no sigue el curso esperado de su afección
  • Cuidado con el dolor que no tiene otro hallazgo clínico
  • La fascitis necrotizante no es demasiado frecuente pero puede ser mortal
  • En muchos casos se identifica un antecedente traumático que sorprendentemente suele ser trivial:picadura de un insecto,pequeña abrasión,quemadura o aplicación de un inyectable. Olafsson señala que un síntoma princeps es dolor intenso sobre la piel afectada y el músculo subyacente que induce a pensar en un desgarro o rotura muscular y que aparece antes de que el paciente desarrolle malestar y fiebre
Tengo una molestia en el pecho
El paciente, un hombre de 30 años acababa de llegar de un largo viaje en avión después del cual experimentó molestias en el pecho. Como no desaparecieron espontáneamente al cabo de 10 días consultó a su médico quien solamente consignó en la historia que el paciente no tenía tos ni expectoración, no era asmático  y consideró que el examen físico torácico era normal a pesar de lo cual diagnosticó que se trataba de un cuadro infeccioso e indicó amoxicilina y solicitó una RX de tórax y un ECG. En los días siguientes el dolor persistía, era retroesternal y le faltaba el aliento tan solo al caminar por la calle,El ECG y la RX de tórax fueron considerados normales, excepto una taquicardia sinusal. El médico tratante consignó en la historia que no había edema  ni dolor en los miembros inferiores. Cambió los antibióticos y añadió un antiácido, atribuyendo el dolor retro esternal a una dispepsia. Al día siguiente ya no podía caminar dentro de la casa por su disnea. Visto en domicilio por el médico le indica diazepam y atribuye los síntomas( taquicardia, presión arterial algo elevada) a un estado " nervioso".Finalmente tres semanas después del inicio de los síntomas colapsa en su domicilio y fallece.El examen postmortem encuentra tromboembolismo pulmonar bilateral
La demanda
La viuda reclama y obtiene una suma considerable
Puntos de interés
  • Cuando un paciente reconsulta o no mejora con el tratamiento hay que reveer el diagnóstico inicial
  • En este caso el interrogatorio fue muy pobre, no se tuvo en cuenta el factor de riesgo que representa un largo viaje en avión
  • Si bien el TEP es poco frecuente en los jóvenes..sucede. Si no piensa en él no lo va a diagnosticar
  • No todos los TEP son precedidos por signos evidentes  una trombosis venosa profunda
  • Cuando se está frente a una disnea es importante diferenciar si es aguda, crónica, de origen pulmonar o cardíaco
  • Mucho cuidado en atribuir síntomas como la taquicardia, la hipertensión y disnea a la ansiedad. Este diagnóstico debe hacerse después de excluir a todos los demás

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