Foro Medico Nicaraguense

Por la Instalación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua

Si hay alguna técnica de diagnóstico médico que conozca gran parte de la población, esa es la electrocardiográfica. Todo el mundo tiene en mente una pantalla donde se monitorizan ondas ininteligibles, asociadas en ocasiones a sonidos característicos. Sabemos que son de vital importancia, ya sea para diagnosticar enfermedades, verificar la buena marcha de una intervención quirúrgica o para la simple realización de un test de esfuerzo físico.

Sin embargo, poca gente conoce las razones de estas señales, la información contenida en ellas y mucho menos su proceso de adquisición. En próximos apartados se resumen los secretos de esta popular y a su vez desconocida técnica, así como los lugares de la red donde podemos encontrar información acerca de ella.

 

Derivaciones electrocardiográficas

La disposición de las conexiones de cada par de electrodos recibe el nombre de derivación. En el registro del electrocardiograma se utilizan habitualmente doce derivaciones: las derivaciones de extremidades, las derivaciones de extremidades aumentadas y las derivaciones precordiales.

Derivaciones de extremidades. Estas derivaciones son bipolares, porque detectan las variaciones eléctricas en dos puntos y ponen de manifiesto la diferencia. DI es una conexión entre electrodos situados en el brazo izquierdo y en el brazo derecho. Cuando el brazo izquierdo está en un campo de fuerzas positivo respecto al brazo derecho, en DI se inscribe una deflexión hacia arriba (positiva). DII es la conexión entre los electrodos situados en la pierna izquierda y el brazo derecho, Cuando la pierna izquierda está en un campo de fuerzas positivo respecto del brazo derecho, se inscribe una deflexión hacia arriba en esta derivación. DIII es una conexión entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. Cuando la pierna izquierda está en un campo de fuerzas  positivo respecto al brazo izquierdo, se inscribe una deflexión positiva en DIII.

derivaciones de extremidades

Derivaciones de extremidades aumentadas. Estas derivaciones son unipolares, registran las variaciones eléctricas de potencial en un punto (brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda) respecto a otro punto en que la actividad eléctrica durante la contracción cardiaca no varía significativamente. La derivación está aumentada en virtud del tipo de conexión eléctrica, que da como resultado un trazo de amplitud aumentada. La derivación aVR inscribe los potenciales eléctricos del brazo derecho respecto a un punto nulo, que se hace uniendo los cables del brazo izquierdo y de la pierna izquierda. La derivación aVL registra los potenciales del brazo izquierdo en relación a una conexión hecha mediante la unión de los cables del brazo derecho y del pie izquierdo. La derivación aVF revela los potenciales que hay en el pie izquierdo respecto a la conexión hecha con la unión de los cables de los brazos derecho e izquierdo.

derivaciones de extremidades aumentadas

Derivaciones precordiales. Estas derivaciones son unipolares y se registran en el tórax desde la posición 1 a la 6. Los electrodos móviles registran el potencial eléctrico que hay bajo ellos mismos respecto a la conexión terminal central, que se hace conectando los cables del brazo derecho, el brazo izquierdo, y la pierna izquierda. El potencial eléctrico de la conexión terminal central no varía significativamente a través del ciclo cardíaco; por tanto, los registros efectuados con la conexión V muestran las variaciones eléctricas que tienen lugar debajo del electrodo precordial móvil. La posición de V1 está en el IV espacio intercostal a la derecha del esternón; V2 está en el IV espacio intercostal a la izquierda del esternón; V4 está a la izquierda de la línea medioclavicular en el V espacio intercostal; V3 está a medio camino entre V2 y V4; V5 está en el V espacio intercostal en la línea axilar anterior, y V6 está  en el V espacio intercostal en la línea medioaxilar izquierda.

derivaciones precordiales

A veces son de utilidad otros emplazamientos de las derivaciones precordiales, por ejemplo, aquellas que están elevadas 5cm por encima de las posiciones usuales (EV1, EV2, etc.) que pueden ayudar a detectar infartos de miocardio, o aquellas que están situadas 5cm por debajo de las posiciones usuales (LV1, LV2, etc.) cuando el corazón está anormalmente bajo en el tórax, como ocurre con los pacientes con enfisema pulmonar.

 

Ondas componentes del ECG

Una vez hemos visto la activación eléctrica del corazón, así como las posibles derivaciones que se utilizan para registrar las diferencias de potencial, estamos en disposición de explicar cómo se genera una onda ECG y sus características.

Un período del ECG perteneciente a un individuo sano, consiste en una onda P, el complejo QRS, la onda T y la onda U, tal como se muestra en la siguiente figura.

Onda ECG

Las porciones del electrocardiograma entre las deflexiones se denominan segmentos, y las distancias entre ondas se denominan intervalos. El ECG puede ser dividido en los siguientes intervalos y segmentos:

> Onda P. En condiciones normales es la primera marca reconocible en el ECG. Corresponde a la llegada de la señal de activación a las aurículas. Su duración es menor de 100ms y su voltaje no excede los 2,5mV.

> Intervalo PR: Muestra el período de inactivida eléctrica correspondiente al retraso fisiológico que sufre el estímulo en el nodo auriculoventricular. Su duración debe estar comprendida entre los 120 y 200ms.

> Complejo QRS: Es la marca más característica de la señal electrocardiográfica. Representa la llegada de la señal de activación a ambos ventrículos. Su duración es de 80 a 100ms.

> Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.

> Onda T: Corresponde a la repolarización ventricular, aparece al final del segmento ST.

> Intervalo QT: Comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarización y repolarización ventricular. Su duración estará entre 320 y 400 ms. A continuación se muestra una tabla con la relación entre el ritmo cardiaco y la duración de este intervalo.

Ritmo cardiaco
Duración QT (s)
60
0.33 - 0.43
70
0.31 - 0.41
80
0.29 - 0.38
90
0.28 - 0.36
100
0.27 - 0.53
120
0.25 - 0.32

 

Información clínica contenida en el ECG

A modo de esquema y sin entrar en el complejo mundo de la diagnosis de patologías cardíacas basadas en registros ECG, distinguimos entre dos grandes tipos de patologías: Arritmias y Patologías morfológicas.

Arritmias

En un sentido amplio son faltas de ritmo en el registro ECG, correspondientes a comportamientos anómalos de la actividad eléctrica cardíaca, que se presentan de manera continua o esporádica, y que pueden aparecer con el paciente en estado normal o sometido a alguna situación "estresante" (como por ejemplo el transcurso de una operación).

arritmia

Algunos ejemplos de arritmias pueden ser:

> Taquicardia sinusal. Consiste en un aumento de la frecuencia cardiaca. Su aparición es debida a la formación de un circuito que permite el inicio de un ciclo continuo automantenido. También puede ser provocada por un foco de células que se despolarizan automáticamente por su cuenta, transmitiendo el impulso al resto. En la siguiente figura se muestra un ejemplo de este último tipo.

taquicardia sinusal

> Bradicardia sinusal. Al contrario que en el caso anterior esta arritmia consiste en una disminución de la frecuencia cardiaca.

> Bloqueo auriculo-ventricular. Constituye un retraso anormalmente largo en el nódulo auriculo-ventricular. La aurícula late ( la onda P está presente) pero el impulso no llega a los ventrículos. Los latidos que se producen son de "escape", al no llegar la señal de activación los ventrículos terminan por despolarizarse automáticamente, aunque a un ritmo muy lento, de unos 30 latidos por minuto o incluso menor. A continuación se muestra un ejemplo de este tipo de patología.

bloqueo auriculoventricular

> Extrasístole o latido ectópico. Se debe generalmente a una contracción prematura de los ventrículos que describe un complejo QRS morfológicamente anómalo en el registro electrocardiográfico. Es importante su detección ya que en muchos casos es el aviso de que va a producirse una fibrilación ventricular. En la siguiente figura se observa un registro ECG con extrasístole.

latido ectopico o extrasistole

> Fibrilación ventricular. La aparición simultánea y desincronizada de varios latidos ectópicos conducen a que el ventrículo no consiga una serie de contracciones correcta sino que presente un temblor continuo (fibrilación). Es la más peligrosa de las arritmias ya que el corazón pierde toda su funcionalidad como bomba sanguínea y además precede normalmente a una parada cardíaca.

fibrilacion ventricular

> Infarto. Cuando el músculo cardíaco se queda sin suficiente aporte sanguíneo las células empiezan a perder sus características eléctricas, resultando un registro ST elevado. Conforme mueren las células se va perdiendo la onda R y se forman únicamente ondas Q. Se produce además un ensanchamiento e inversión de las ondas T.

Patologías morfológicas cardíacas

Aunque en la actualidad las técnicas de imagen médica, particularmente la ecocardiografía, están sustituyendo al electrocardiograma en el diagnóstico de estas patologías, la forma de los registros ECG puede informar acerca de malformaciónes morfológicas en el corazón. En cualquier caso, puede utilizarse para la automatización en la detección de estas patologías, y de hecho la mayoría de electrocardiógrafos actuales lo incorporan.

Algunos ejemplos de estas patologías pueden ser:

> Patologías asociadas al entrono cardíaco. Son alteraciones en el ECG debidas no al corazón ,sino al volumen conductor que lo rodea, como el caso de la pericarditis. En este caso la superficie externa del corazón se inflama produciendo una elevación en el segmento ST.

> Agrandamiento auricular. En el ECG de un corazón con funcionamiento normal, las ondas P son pequeñas. Si existe sobrecarga o hipertrofia de la aurícula derecha, esta onda se hace menor pero permanece estrecha. Por el contrario, si la aurícula izquierda está agrandada, la onda P se ensancha.

> Hipertrofia ventricular. Se incrementa la masa muscular de los ventrículos. En el registro ECG el complejo QRS se hace mayor en amplitud y duración.

 

Bases de datos electrocardiográficas

A través del MIT (Massachussets Institute of Technology) se tiene acceso a registros de varias bases de datos, con lo que todas las señales a utilizar se pueden obtener de la misma fuente. A la base de datos inicial se han ido añadiendo registros pertenecientes a distintas patologías, y de mayor duración, llegando incluso a registros de 24 horas.

ecg

Esta base de datos es una de las principales fuentes de registros electrocardiográficos a nivel mundial. En ella se incluyen numerosos registros correspondientes a un amplio conjunto de patologías distintas, que han sido estudiadas y etiquetadas por expertos cardiólogos de todo el mundo, para que puedan ser utilizadas en el estudio de algoritmos de detección automática de anomalías. Para poder hacer uso de esta base de datos, se puede adquirir un CD-ROM de la misma o descargar algunos de sus registros a través de la web de Physionet [ http://www.physionet.org/ ].

Las bases de datos electrocardiográficas contenidas en http://www.physionet.org/ se clasifican según patologías, duración e incluso por la cantidad de ruido presente en el registro ECG.

Desde esta misma página web están disponibles diferentes programas para trabajar con estos registros electrocardiográficos que permiten editarlos, imprimirlos e incluso convertirlos a otros formatos para trabajar con programas de análisis matemático tipo Matlab.

Bibliografía

Bibliografía escrita.

> W. J. Tompkins. Biomedical digital signal processing. (Englewood Cliffs, NJ:Prentice-Hall, 1993)

> Frank H. Netter. Colección Ciba de ilustraciones médicas, tomo V Corazón. (Ed. SALVAT 1976)

Bibliografía WEB.

> http://medlineplus.gov/spanish/

> http://www.physionet.org/tutorials/

> http://butler.cc.tut.fi/~malmivuo/bem/bembook/

 

 

Adjunto Una Presentacion  de Curso  ElectroCardiografia Clinica

 

Dr. Oscar Edward Incer
Medicina Interna & Electrocardiografia
Un
iversidad de Guadalajara Mexico.

Director de Sumedicoenlared.info

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Respuestas a esta discusión

Me he quedado sin palabra,este curso del Dr Oacar Incar es extraordinario, supera a loque tengo de mi hospital, el archivo con sus docientos y pico pwer points, aparte de lo bien que explica el corazon, sus patologias lo que es el electro,y el articulo muy interesante sobre todo la descripción de lo que es un E.C.G., la distinción entre los 2 grandes tipos de patologias:arritmias y patologias morfologicas. Enhorabuena para el autor:Dra Jimenez
Muchísimas gracias por recibir tan valiosa información. Sería bueno que nos enviaran la respuesta del ejercicio práctico para confirmar nuestra apreciación diagnóstica y de esa manera poder evaluarnos.
Gracias
Dra. Méndez.

Puede enviarme las repuesta a

dr.incer@sumedicoenlared.info

Gracias Colega enriqueta jimenez cuadra

 

Lo que publique fue un trabajo que hice durante mi residencia

se que les servira de mucho a todos creo que es uno de los mejores

que hay sin ser tan orgulloso.

 

Saludos...

VAYA QUE BIEN QUE TENGAMOS TREMENDA OPORTUNIDAD GRACIAS!!!

 

Estamos para servirles colega...
Es un excelente curso, muchas gracias por facilitarnoslo.

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